在宅医療・介護

1	財布や鍵など、物を置いた場所がわからなくなることがある	まったくない	ときどきある	頻繁にある	いつもそうだ
2	5分前に聞いた話を思い出せないことがある	まったくない	ときどきある	頻繁にある	いつもそうだ
3	周りの人から「いつも同じ事を聞く」などのもの忘れがあると言われる	まったくない	ときどきある	頻繁にある	いつもそうだ
4	今日が何月何日かわからないときがある	まったくない	ときどきある	頻繁にある	いつもそうだ
5	言おうとしている言葉が、すぐに出てこないことがある	まったくない	ときどきある	頻繁にある	いつもそうだ
6	貯金の出し入れや、家賃・公共料金の支払いはひとりでできる	問題なくできる	だいたいできる	あまりできない	できない
7	一人で買い物に行ける	問題なくできる	だいたいできる	あまりできない	できない
8	バスや電車、自家用車などを使って一人で外出できる	問題なくできる	だいたいできる	あまりできない	できない
9	自分で掃除機やほうきを使って掃除ができる	問題なくできる	だいたいできる	あまりできない	できない
10	電話番号を調べて、電話をかけることができる	問題なくできる	だいたいできる	あまりできない	できない

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合計点--点

20点以上の場合は、認知機能や社会生活に支障が出ている可能性があります。
お近くの医療機関や相談期間に相談してみましょう。

• ※このチェックリストの結果はあくまでもおおよその目安で医学的診断に代わるものではありません。
• ※身体機能が低下している場合は点数が高くなる可能性があります。
• このチェックシートは、平成26年8月東京都発行「知って安心認知症」をもとに作成したものです。